Заявление о выдаче нового удостоверения в связи с утратой или порчей старого Печать

Приложение № 15
к Административному регламенту

 

(наименование территориального органа

 

Федеральной регистрационной службы)

Заявление

Я,

 

,

 

(полностью фамилия, имя, отчество адвоката)

 

 

, проживающий(ая) по адресу

 

 

(регистрационный номер в реестре)

 

 

 

                                                                                                                                                                    ,

 

контактный телефон [1]

 

, адрес электронной почты 1

 

,

 

прошу выдать мне удостоверение взамен удостоверения

 

,

 

(дата и номер выдачи)

 

утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах [2]:

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                    .

 

Приложение: на

 

л., в том числе фотография.

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись)

 



[1] Указываются при наличии.

[2] Если удостоверение испорчено, указывается характер (признаки) повреждений.